Услышать диагноз «рак молочной железы» — тяжёлое испытание, после которого привычная жизнь быстро превращается в череду обследований, консультаций и непростых решений. Женщина пытается понять, насколько опасна опухоль, удастся ли сохранить грудь и придётся ли проходить химиотерапию. На официальном сайте https://sourasky.com/onkologiya/rak-grudi/ израильской клиники Сураски можно найти информацию о возможностях онкологической помощи, однако конкретная схема лечения определяется далеко не одним заключением маммолога. Врачи изучают опухоль буквально на нескольких уровнях: от её клеточного строения до наследственных мутаций и молекулярных изменений. И здесь порой обнаруживаются обстоятельства, которые полностью меняют первоначальный план.
Почему шаблоны больше не работают
Представим двух женщин с одинаковой стадией рака молочной железы. У обеих обнаружено новообразование примерно одного размера, но лечение может оказаться совершенно разным. Одна пациентка получит гормональную терапию, другой потребуется химиотерапия в сочетании с таргетными препаратами. Всё дело в биологических свойствах опухоли. В клинике Сураски (Ихилов) при выборе тактики учитывают не только стадию заболевания, но и результаты морфологических, иммуногистохимических и молекулярных исследований.
На что смотрят специалисты:
- Стадия РМЖ. Оценивают размеры опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов, наличие отдалённых метастазов. Без этих сведений невозможно правильно спланировать лечение.
- Рецепторный статус. Проверяют ER, PR и HER2. От результатов зависит, можно ли использовать гормональные препараты или лекарства, направленные на HER2.
- Особенности клеток. Изучают тип опухоли, степень её злокачественности, показатель Ki-67, характеризующий пролиферативную активность.
- Состояние пациентки. Учитывают сопутствующие заболевания, возраст, переносимость препаратов и даже планы относительно будущей беременности.
Отдельно обсуждается операция. При подходящих показаниях хирурги могут предложить органосохраняющее вмешательство: удаляется опухоль с необходимым объёмом окружающих тканей, а молочная железа сохраняется. Онкопластическая хирургия помогает одновременно решить онкологическую и эстетическую задачи. Правда, сохранить грудь удаётся не всегда. И здесь лучше услышать честное объяснение хирурга, чем рассчитывать на обещания любой ценой.
Роль мутаций BRCA в лечении
Гены BRCA1 и BRCA2 участвуют в восстановлении повреждённой ДНК. Если один из них содержит определённую патогенную мутацию, клетки хуже справляются с ремонтом генетических повреждений. Это может повышать вероятность развития рака молочной железы и некоторых других опухолей. Для лечения уже обнаруженного РМЖ такая информация тоже бывает принципиально важной.
Генетическое исследование помогает:
- Оценить наследственный риск. Если мутация обнаружена в клетках организма, существует вероятность её передачи детям. При этом наличие мутации не означает, что рак обязательно разовьётся у каждого носителя.
- Подобрать препараты. При определённых показаниях врач может назначить ингибиторы PARP, например олапариб. Эти лекарства используют при некоторых формах HER2-отрицательного рака с патогенными мутациями BRCA1/2.
- Продумать дальнейшее наблюдение. Результат исследования помогает определить необходимость дополнительного контроля состояния молочных желёз и других органов.
- Обсудить обследование семьи. При подтверждённой наследственной мутации генетик может рекомендовать родственникам пройти адресное тестирование.
Есть нюанс, который часто упускают. Мутацию BRCA можно обнаружить непосредственно в опухолевой ткани, но это ещё не доказывает, что она наследственная. Иногда генетическое изменение возникает только в раковых клетках. Поэтому исследование опухоли и анализ крови или слюны на наследственные мутации решают разные задачи. Врач может назначить оба теста, если результаты способны повлиять на лечение и дальнейшие рекомендации.
Секреты молекулярного профилирования опухоли
Обычная гистология не всегда даёт ответ на вопрос, который больше всего волнует пациентку: нужна ли химиотерапия и принесёт ли она реальную пользу? В некоторых случаях без дополнительных молекулярных исследований не обойтись. Они позволяют оценить активность определённых генов или найти изменения, на которые способны воздействовать современные препараты. Опухоль изучают глубже, чем просто под микроскопом.
В зависимости от диагноза специалисты могут рассматривать разные тесты:
- Oncotype DX. Исследует активность 21 гена в образце опухолевой ткани. Используется при определённых ранних формах гормон-рецептор-положительного HER2-отрицательного РМЖ. Полученный показатель помогает оценить риск рецидива и решить, насколько оправданно добавление химиотерапии к гормональному лечению.
- FoundationOne CDx. Более широкое молекулярное профилирование, позволяющее выявить изменения в большом количестве генов. Особенно полезно в отдельных ситуациях при распространённом заболевании, когда стандартные варианты лечения уже ограничены или требуется поиск дополнительных терапевтических возможностей.
- Исследование PD-L1. Определяет наличие определённого белка, который может влиять на решение об использовании иммунотерапии, в частности при некоторых вариантах трижды негативного рака груди.
Не стоит думать, что самый дорогой и масштабный анализ автоматически окажется самым полезным. Например, FoundationOne не заменяет проверку гормональных рецепторов и HER2, а Oncotype DX не предназначен для всех разновидностей РМЖ. Каждый тест назначают под конкретную клиническую задачу. Иначе можно потратить деньги на результаты, которые никак не изменят лечебный план.
Зачем нужна долгая диагностика
Первые дни в Тель-Авиве могут оказаться совсем не такими, как представляла себе пациентка. Женщина приезжает с готовыми заключениями, рассчитывая быстро попасть к хирургу и получить чёткий план. А вместо этого начинаются пересмотр гистологических стёкол, дополнительные срезы, анализы, консультации. Раздражение вполне объяснимо: зачем повторять исследования, если диагноз уже поставлен? Но зарубежные медицинские документы не всегда содержат всю информацию, необходимую для принятия решения.
В первые 3–4 дня диагностического этапа могут проводиться:
- Пересмотр стеклопрепаратов и блоков, полученных после биопсии, с уточнением морфологического диагноза.
- Повторная проверка ER, PR и HER2, если прежние результаты вызывают сомнения или требуют подтверждения.
- УЗИ, маммография, МРТ и другие исследования для уточнения распространённости процесса. Набор обследований зависит от ситуации.
- Консультации хирурга, химиотерапевта, радиотерапевта и других специалистов.
Не все процедуры обязательно выполняются каждой пациентке. Иногда достаточно пересмотреть уже имеющиеся материалы, в других случаях приходится брать новые образцы тканей. А отдельные генетические тесты вообще могут готовиться дольше нескольких дней. Поэтому обещание окончательного протокола за 72 часа — скорее рекламная формулировка, чем медицинская гарантия. Лучше потратить дополнительное время на проверку диагноза, чем начать лечение по ошибочно определённому подтипу опухоли.
Таргетные препараты против точных мишеней
Таргетная терапия направлена на определённые молекулярные механизмы, которые помогают раковым клеткам расти и делиться. В отличие от классической химиотерапии, такие препараты воздействуют на конкретные мишени. Но считать их универсальной заменой «химии» не стоит. Иногда лекарства назначают вместе, поскольку комбинация даёт лучший результат.
Выбор зависит от подтипа заболевания:
- HER2-положительный рак. Могут использоваться трастузумаб, пертузумаб и другие препараты, блокирующие сигналы HER2. В зависимости от стадии их сочетают с химиотерапией.
- Трижды негативный РМЖ. При определённых клинических показаниях назначают иммунотерапию, например пембролизумаб в комбинации с химиотерапией. При распространённом заболевании большое значение может иметь результат исследования PD-L1.
- Мутации BRCA1/2. При подходящих характеристиках опухоли рассматривают ингибиторы PARP, нарушающие механизмы восстановления ДНК в раковых клетках.
- Гормонозависимый рак. Основой лечения часто становится эндокринная терапия. При отдельных формах заболевания к ней добавляют таргетные препараты, например ингибиторы CDK4/6.
Есть и другой сценарий: лекарственное лечение проводят до операции. Это называется неоадъювантной терапией. Опухоль может уменьшиться, а врачи получают возможность оценить её чувствительность к препаратам. Иногда после такого курса становится возможным органосохраняющее вмешательство, которое изначально было затруднительно. В других ситуациях сначала проводят операцию, а затем назначают дополнительное лечение. Последовательность зависит от стадии, подтипа РМЖ и ожидаемого ответа на терапию.
Индивидуальная терапия вместо шаблонов
Лечение рака груди в клинике Сураски предполагает оценку не только стадии заболевания, но и молекулярных, генетических и морфологических особенностей опухоли. Именно эти данные помогают определить, нужна ли химиотерапия, можно ли использовать таргетные препараты и подходит ли пациентке органосохраняющая операция. Перед поездкой желательно собрать результаты биопсии, гистологические заключения, снимки и сведения о ранее проведённом лечении. Не стоит пугаться дополнительных обследований: иногда именно они позволяют отказаться от ненужных процедур и выбрать терапию, которая действительно соответствует особенностям заболевания.
