Содержание
- Диагностика
- Медицинское сопровождение беременных
- Профилактика
Предлежанием плаценты называют прикрепление ее какой-либо частью или полностью в области нижнего сегмента матки и отношение ее к внутреннему зеву. Частота таких патологий составляет 0,5-0,8% от общего числа родов. В последние десятилетие частота увеличилась ее объясняют увеличением числа абортов и внутриматочных вмешательств. Кровотечение при таком диагнозе может возникнуть в начале второй половины беременности, вследствие формирования нижнего сегмента. Чаще кровотечение наблюдают в последние недели беременности, когда начинают появляться сокращения матки. Наиболее часто кровотечение возникает во время родов.
Полное размещение — это когда внутренний зев полностью перекрыт ею и при влагалищном исследовании всюду определяется ткань, плодные оболочки не пальпируют. Неполное (частичное) — внутренний зев не полностью перекрыт и при влагалищном исследовании за внутренним зевом определяется плацента и околоплодные оболочки. Неполное — разделяют на краевое и боковое. При краевом нижний край находят на уровне края внутреннего зева; при боковом — край частично перекрывает внутренний зев. В обоих случаях определяют плодные оболочки. Клинически вариант — можно определить только при раскрытии маточного зева на 4-5 см.
Низкое прикрепление — нижний край плаценты располагается на 7 см и менее от внутреннего зева, область внутреннего зева не захватывает и при влагалищном исследовании пальпации не доступен. Иногда можно пальпировать шероховатую поверхность плодных оболочек, что позволяет подозревать близкое расположение. Шеечная (шеечно-перешеечная) — врастает в шеечный канал в результате неполноценного развития децидуальной реакции в шейке матки. Это редкая, но серьезная клиническая ситуация, трудности в диагностике создают смертельную опасность. К этому можно отнести и шеечную беременность.
При нормальном течении беременности обычно располагается в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки, т.е. в тех областях, где лучше всего кровоснабжаются стенки матки. На передней стенке располагается несколько реже, так как передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Кроме того, расположение места по задней стенке предохраняет его от случайных травм.
Если она только частично перекрывает область внутреннего зева, то – это неполное прикрепление, которое отмечается с частотой 70-80% от общего числа. Если она полностью перекрывает область внутреннего зева то, это является полным предлежанием. Такой вариант встречается с частотой 20-30%.
Причины возникновения аномалий расположения плаценты окончательно не выяснены, однако их можно разделить на две группы:
- зависящие от состояния организма женщины,
- связанные с особенностями плодного яйца.
Наиболее частыми являются патологические изменения в слизистой оболочке матки, нарушающие нормальную децидуальную реакцию эндометрия.
Хроническое воспаление эндометрия, рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.), миома матки, аномалии или недоразвитие матки, многократные роды, осложнения в послеродовом периоде. У повторнородящих аномалия встречается чаще (75%), чем у первородящих. Вследствие нарушения нидационной функции трофобласта, а именно запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может своевременно привиться в области дна матки. Оно приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки, где и прививается. Возможна миграция плаценты. Ультразвуковое исследование позволяет проследить миграцию в течение беременности. В начале беременности чаще определяют центральное размещение ветвистого хориона. В конце беременности она мигрирует и может располагаться низко или даже нормально.
Наиболее частыми причинами являются патологические изменения внутреннего слоя матки (эндометрия) вследствие воспаления, оперативных вмешательств (выскабливания, кесарево сечение, удалением миоматозных узлов и др.), многократных осложненных родов. Кроме того, нарушения прикрепления плаценты могут быть обусловлены миомой матки, эндометриозом, недоразвитием матки, истмикоцервикальной недостаточностью, воспалением шейки матки, многоплодной беременностью. Следует отметить, что такое предлежание более характерно для повторно беременных женщин, чем для первородящих. В связи с этими факторами, плодное яйцо, попадающее в полость матки после оплодотворения не может своевременно имплантироваться в верхних отделах матки, и этот процесс осуществляется только тогда, когда плодное яйцо опустилось уже в ее нижние отделы.
Наиболее частым проявлением является повторяющееся кровотечение из половых путей. Кровотечения могут возникать в различные периоды беременности, начиная с самых ранних ее сроков. Однако чаще всего они наблюдаются уже во второй половине беременности вследствие формирования нижнего сегмента матки. В последние недели беременности, когда сокращения матки становятся более интенсивными, кровотечения могут усиливаться.
Причина кровотечений заключается в повторяющейся отслойке плаценты, которая неспособна растягиваться вслед за растяжением стенки матки при прогрессировании беременности или начале родовой деятельности. При этом она частично отслаивается, и кровотечение происходит из сосудов матки. Плод не теряет кровь. Однако ему угрожает кислородное голодание, так как отслоившаяся часть не участвует в газообмене.
Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть: физическая нагрузка, резкое кашлевое движение, влагалищное исследование, половой акт, повышение внутрибрюшного давления при запоре, тепловые процедуры (горячая ванна, сауна).
При полном расположении часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. В последние недели беременности кровотечение возобновляется и/или усиливается.
При неполном предлежании кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины прикрепляющего участка. Чем больше ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.
Повторяющиеся кровотечения при беременности, осложненной патологией плаценты в большинстве случаев приводят к развитию анемии.
Также нередко беременность часто осложняется угрозой прерывания, что, обусловлено теми же причинами, что и возникновение неправильного расположения. Преждевременные роды чаще всего имеют место у пациенток с полным прикреплением.
Для беременных с патологией характерно наличие пониженного артериального давления, что встречается в 25%-34% наблюдений.
Гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) также не является исключением для беременных с таким диагнозом. Это осложнение, протекающее на фоне нарушения функции ряда органов и систем, а также и с явлениями нарушений свертываемости крови в значительной степени ухудшает характер повторяющихся кровотечений.
Аномалия плаценты часто сопровождается нехваткой кислорода для плода и задержкой его развития. Отслоившаяся часть выключается из общей системы кровообращения и не участвует в газообмене. При патологическом расположение нередко формируется неправильное или тазовое положение плода (косое, поперечное), которые в свою очередь сопровождаются определенными осложнениями.
В акушерской практике широко укоренился термин «миграция плаценты», который, на самом деле, не отражает реальной сущности происходящего. Изменение ее расположения осуществляется за счет изменения строения нижнего сегмента матки в процессе беременности и направленности роста в сторону лучшего кровоснабжения участков стенки матки (к дну матки) по сравнению с ее нижними отделами. Более благоприятный прогноз с точки зрения миграции отмечается при её расположении на передней стенке матки. Обычно процесс «миграции» протекает в течение 6-10 нед и завершается к середине 33-34 неделям беременности.
Диагностика
Выявление аномальное размещение не представляет особых сложностей. О ее наличии могут свидетельствовать жалобы беременной на кровотечения. При этом повторяющиеся кровотечения со второй половине беременности, как правило, связаны с полным прикреплением. Кровотечение в конце беременности или в начале родов — с неполным.
При наличии кровотечений следует внимательно осмотреть стенки влагалища и шейку матки при помощи зеркал для исключения травмы или патологии шейки матки, которые также могут сопровождаться наличием кровяных выделений.
При влагалищном исследовании беременной также легко выявляются четкие диагностические признаки, указывающие на неправильное расположение. Однако такое исследование необходимо выполнять максимально бережно, с соблюдением всех необходимых правил предотвращения возможного кровотечения.
В настоящее время наиболее объективным и безопасным методом диагностики предлежания является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет установить сам факт и вариант отклонения (полное, неполное), определить размеры, структуру и площадь места, оценить степень отслойки, а также получить точное представление о миграции.
Если при УЗИ выявлено полное, то влагалищное исследование проводить, вообще не следует. Критерием низкого расположения плаценты в III триместре беременности (28 — 40 нед) является расстояние от края до области внутреннего зева 5 см и менее. О патологическом ее размещение свидетельствует обнаружение ткани в области внутреннего зева.
О характере локализации детского места во II и III триместрах беременности (до 27 недель) судят по соотношению расстояния от края до области внутреннего зева, с величиной диаметра (БПР) головы плода.
При выявлении неправильного расположения следует проводить динамическое исследование для контроля за ее «миграцией». Для этих целей целесообразно выполнение как минимум трехкратного эхографического контроля на протяжении беременности в 16, 24-26 и в 34-36 недель.
УЗИ следует проводить при умеренном наполнении мочевого пузыря. С помощью УЗИ возможно также определение наличия скопления крови (гематомы) между плацентой и стенкой матки при ее отслойке (в том случае если не произошло излитие крови из полости матки). Если участок отслойки занимает не более 1/4 площади, то прогноз для плода является относительно благоприятным. В том случае если гематома занимает более 1/3 площади, то чаще всего это приводит к гибели плода.
Медицинское сопровождение беременных
Характер ведения и лечение беременных зависит от выраженности кровотечения и величины кровопотери.
В первой половине беременности если кровяные выделения отсутствуют, то беременная может находиться дома под амбулаторным контролем с соблюдением режима исключающего действие провоцирующих факторов способных вызвать кровотечение (ограничение физической нагрузки, половой жизни, стрессовых ситуаций и т.п.)
Наблюдение и лечение при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерском стационаре.
Лечение, направленное на продолжение беременности до 37 – 38 недель возможно, если кровотечение необильное, а общее состояние беременной и плода удовлетворительное. Даже, несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей, беременная ни при каких условиях не может быть выписана из стационара до родов.
Ведение беременных в акушерском стационаре предусматривает: соблюдение строгого постельного режима; применение лекарств обеспечивающих оптимизацию нормализацию сократительной деятельности; лечение анемии и недостаточности.
Показаниями к кесареву сечению в экстренном порядке независимо от срока беременности являются: повторяющиеся кровотечения; сочетание небольших кровопотерь с анемией и снижением артериального давления; одномоментная обильная кровопотеря; полное предлежание и начавшееся кровотечение.
Операцию выполняют по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.
В том случае если беременность удалось доносить до 37-38 нед в зависимости от сложившейся ситуации в индивидуальном порядке выбирают наиболее оптимальный способ родоразрешения.
Абсолютным показанием к кесареву сечению в плановом порядке является полное прикрепление. Роды через естественные родовые пути в этой ситуации невозможны, так как перекрывающая внутренний зев, не позволяет части плода (головка плода или тазовый конец) вставиться во вход таз. Кроме того, в процессе нарастания сокращений матки, плацента будет отслаивается все более и более, а кровотечение значительно усиливается.
При неполном предлежании и при наличии сопутствующих осложнений (тазовое положение или аномальное прикрепление плода, рубец на матке, многоплодная беременность, выраженное многоводие, узкий таз, возраст первородящей старше 30 лет и др.) следует также выполнить кесарево сечение в плановом порядке.
Если вышеуказанные сопутствующие осложнения отсутствуют и нет кровяных выделений, то можно дождаться момента начала самостоятельной родовой деятельности с последующим ранним вскрытием плодного пузыря. В том случае если после вскрытия плодного пузыря все-таки началось кровотечение, то необходимо решить вопрос о выполнении кесарева сечения.
Если при неполном предлежании кровотечение возникает до начала родовой деятельности, то вскрывают плодный пузырь. Необходимость и целесообразность этой процедуры обусловлена тем, что при вскрытии плодных оболочек головка плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть к стенке матки и таза, что способствует прекращению дальнейшей отслойки плаценты и остановке кровотечения. Если кровотечение после вскрытия плодного пузыря продолжается и/или шейка матки незрелая, то производят кесарево сечение. В случае остановки кровотечения возможно ведение родов через естественные родовые пути (при благоприятной акушерской ситуации).
Кровотечение может начаться и на ранних этапах развития родовой деятельности с момента первых схваток. В этом случае также показано раннее вскрытие плодного пузыря.
Таким образом, ведение родов при неполном прикрепление через естественные родовые пути возможно, если: кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря; шейка матки зрелая; родовая деятельность хорошая; имеется головное предлежание плода.
Однако кесарево сечение является одним из наиболее часто избираемых акушерами методов родоразрешения и выполняется с частотой 70% -80% при данной патологии.
Другими типичными осложнениями в родах при аномалии плаценты являются слабость родовой деятельности и недостаточное снабжение плода кислородом (гипоксия плода). Обязательным условием ведения родов через естественные родовые пути является постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.
После рождения ребенка кровотечение может возобновиться из-за нарушения процесса отделения, так как ее площадка располагается в нижних отделах матки, сократительная способность которых снижена.
Обильные кровотечения нередко возникают в раннем послеродовом периоде в связи со снижением тонуса матки и повреждением обширной сосудистой сети шейки матки.
Профилактика
Профилактика аномалии заключается в уменьшении количества абортов, в раннем выявлении и лечении различных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы и гормональных нарушений.
